Выбор метода хирургического лечения больных с раком прямой кишки

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина
Узнать стоимость новой

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

УДК 616. 351-QQ6-Q89
Н. Н. Милица, Н.Д. Постоленко
ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ
Запорожская медицинская академия последипломного образования Ключові слова: рак прямої кишки, черевно-анальна резекція, сфінктерозберігаючі операції.
Ключевые слова: рак прямой кишки, брюшно-анальная резекция, сфинктеросохраняющие операции.
Key words: rectal cancer, abdominal-anal resections, sphincter-saving operation.
Мета роботи полягала у вивченні безпосередніх результатів хірургічного лікування 143 пацієнтів з раком прямої кишки за останні 2 роки. При пухлинах ректосигмоїдного і верхньоампулярних відділів прямої кишки виконували передню резекцію з накладанням колоректального анастомозу. При пухлинах середньоампулярного відділу використовували низькі наданальні резекції з накладанням превентивної трансверзостоми. При пухлинах нижньомпулярного відділу прямої кишки останнім часом переважно використовують сфінктерозберігаючі операції - черевно-анальні резекції. Частота післяопераційних ускладнень склала 18,1%, післяопераційна летальність — 4,2%.
Целью работы явилось изучение непосредственных результатов хирургического лечения 143 пациентов с раком прямой кишки, проведенных в клинике за последние 2 года. При опухолях ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов прямой кишки выполняли переднюю резекцию с наложением колоректального анастомоза. При опухолях среднеампулярного отдела использовали низкие нада-нальные резекции с наложением превентивной трансверзостомы. При опухолях нижнеампулярного отдела прямой кишки в последнее время преимущественно используют сфинктерсохраняющие операции — брюшно-анальные резекции. Частота послеоперационных осложнений составила 18,1%, послеоперационная летальность — 4,2%.
The purpose of this work was the study of the direct results of the surgical treatment of 143 patients with rectal cancer, carried out in the clinic during last 2 years. In cases of rectosigmoid tumors and tumors of the upper-ampullar divisions of rectum front resection with the imposition of colorectal anastomosis was performed. In cases of tumors of middle-ampullar division low resections with the imposition of preventive colostomy were used. In cases of tumors of the low-ampullar division of rectum recently the abdominal-anal resections are predominantly used. The frequency of postoperative complications is 18,1%, postoperative lethality — 4,2%.
В Украине рак прямой кишки занимает 5 место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиям, а в некоторых странах (США, Англия, Франция) он встречается чаще (2−3 место) [1,4,7,8].
Полученные результаты эффективности новых противоопухолевых препаратов (кампто, элоксатин, кселода) свидетельствуют о перспективности химиотерапии у больных с колоректальным раком и не могут конкурировать с хирургическим методом лечения, который на сегодня остается основным и единственным способом, позволяющим надеяться на радикальное излечение [2,3,5].
В настоящее время среди основных принципов хирургического лечения рака прямой кишки, наряду с вопросами радикального удаления опухоли (мезоректумэктомии), улучшения показателей отдаленных результатов хирургического лечения, стоит немаловажный вопрос: реабилитация и улучшение качества жизни больных [1,3]. Особенно это касается пациентов трудоспособного возраста [6,7].
Нельзя не выделить наметившуюся мировую эволюцию взглядов на возможность сохранения сфинктера при нижнеампулярной локализации опухоли [2,3]. Исследования последних лет показали равный радикализм сфинктерсохра-няющих резекций и экстирпаций прямой кишки, независимо от локализации опухоли [4,6,7].
Хирургические вмешательства на прямой кишке относятся к одним из наиболее сложных в абдоминальной онкологии и сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности — 14,6−42,7% и 1−15,9% соответственно [5,7,8].
© Н. Н. Милица, Н. Д. Постоленко, 2011
В связи с этим, вопрос об улучшении непосредственных результатов хирургического лечения рака прямой кишки не потерял своей актуальности и в настоящее время.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучение и анализ непосредственных результатов хирургического лечения рака прямой кишки, проведенного в клинике за последние 2 года.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С 2009 по 2010 г. в клинике хирургии и проктологии ЗМАПО прооперированы 143 пациента с раком прямой кишки. Из них 79 (55,2%) мужчин и 64 (44,8%) женщины.
Возраст больных — от 46 до 81 года (в среднем 63,5 года). Доля больных старше 60 лет составила 61,9%.
Распределение больных по локализации опухоли представлено в табл. 1.
Таблица 1
Локализация опухоли у больных с раком прямой кишки
Локализация Количество Удельный вес (%)
Ректосигмоидный отдел 24 16,8%
Верхнеампулярный отдел 25 17,5%
Среднеампулярный отдел 45 31,3%
Нижнеампулярный отдел 42 29,3%
Анальный канал 7 5,1%
Всего 143 100
Как видно из представленных данных, более чем в 65% случаев опухоль локализовалась в дистальных отделах прямой кишки.
Среди 143 пациентов местная распространенность опухолевого процесса соответствовала Т4 — у 28 (24,7%) больных, Т3 — у 94 (66,7%) пациентов, у 21 больного (8,6%) отмечали опухоль Т1−2. У 33,6% пациентов обнаружены метастазы в регионарные лимфатические узлы, у 18,1% - отдаленные метастазы.
В категории в (степень дифференцировки раковых клеток) больные распределились следующим образом: в1-аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки раковых клеток выявлена в 11,2%, в2-умеренно дифференцированная аденокарцинома — 69,6% случаев, в3-низкодифференцированная — 14,3% случаев и в 4,9% -недифференцированный рак.
Наиболее часто у 91 больных (63,4%), отмечена смешанная форма роста опухоли. Реже выявлены эндофитная форма — 32 пациента (23,6%). Экзофитные опухоли отмечены только у 20 (13%) пациентов.
Гистологические формы рака прямой кишки в 77,7% случаев представлены аденокарциномой различной степени дифференцировки, в 18,2% в препарате была слизистая аденокарцинома, в 4,1% - недифференцированный рак.
У 77 (53,6%) пациентов с раком прямой кишки отмечены осложнения опухолевого процесса. Наиболее частое осложнение — кровотечение из опухоли — отмечено у 46 больных. Кишечная непроходимость различной степени выраженности диагностирована у 21 пациентов, параколи-тические абсцессы наблюдали у 7 больных, прорастание опухоли в параректальную клетчатку с образованием парапроктита — у 3 пациентов.
Сопутствующие заболевания отмечены у 90 (63,1%) пациентов. Наиболее часто 69,7% выявлена хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь — 21,6%, церебросклероз атеросклеротический — 13,7%, хронические неспецифические заболевания легких — 13,1%, хронические заболевания печени и желчных путей — 3,9%.
У пациентов с раком прямой кишки пользовались современными принципами лечения:
• выполнение тотальной мезоректальной эксцизии-
• оптимизация стадирования-
• мультидисциплинарный подход в выборе тактики лечения.
При опухолях ректосигмоидного и верхнеампулярного
отделов прямой кишки выполняли переднюю резекцию прямой кишки с наложением колоректального анастомоза.
При опухолях среднеампулярного отдела прямой кишки наиболее часто использовали низкие наданальные резекции (низкую переднюю или субтотальные брюшно-наданальные резекции), с наложением превентивной трансверзостомы.
При опухолях нижнеампулярного отдела преимущественно использовали сфинктеросохраняющие операции: брюшноанальные (интрасфинктерные) резекции прямой кишки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Из 143 больных раком прямой кишки у 101 (71,8%) выполнены хирургические вмешательства в радикальном объеме. У 32 (21,4%) пациентов выполнены паллиативные операции. Резектабельность составила 68,9%.
В связи с распространением опухолевого процесса на другие органы и анатомические структуры, у 19 (13,2%) больных ра-
© Н. Н. Милица, Н. Д. Постоленко, 2011
ком прямой кишки выполнены комбинированные оперативные вмешательства с удалением матки с придатками (9 случаев), резекцией тонкой кишки (6), мочевого пузыря (4).
У больных с локализацией опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки выполняли брюшно-анальную (ин-трасфинктерную) резекцию прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал и наложением колоаналь-ного настомоза (47 больных) или брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке (1 пациент).
При выполнении брюшно-анальной резекции особое внимание уделено формированию трансплантата из ободочной кишки для низведения на промежность. При этом широко мобилизовали нисходящую кишку с селезеночным изгибом, пересекали нижнебрыжеечную артерию и вену с сохранением левой ободочной артерии.
Успех брюшно-анальной резекции прямой кишки во многом зависит от искусства оперирующего хирурга при формировании трансплантата. Здесь нет стандартных ситуаций, каждый пациент — это индивидуальность архитектоники сосудов, длины ободочной кишки и ее брыжейки. Вариантов формирования трансплантата много, однако всегда нужно выбрать наиболее подходящий данному пациенту [2−4]. Важным моментом является создание резерва длины «низводимой» кишки во избежание развития наиболее грозного послеоперационного осложнения брюшно-анальной резекции
— ее некроза. В подавляющем большинстве случаев (более 80%) это осложнение удается ликвидировать с помощью «донизведения» ободочной кишки промежностным доступом именно за счет резерва длины [2,4].
По нашему опыту и мнению других авторов [1,4], частичная или полная кишечная непроходимость не является препятствием для сфинктеросохраняющих операций. Методики аспирации кишечного содержимого по назо-интестинальному зонду и отмывания толстой кишки на операционном столе позволяют при полной кишечной непроходимости опорожнить приводящую кишку и выполнить сфинктерсохраняющую резекцию с низведением ободочной кишки.
Низведение ободочной кишки с предварительной дему-козацией анального канала, леваторосфинктеропластика, формирование первичного колоанального анастомоза уже в раннем послеоперационном периоде приводит к хорошим функциональным результатам. Применение в последующем индивидуальной диеты, комплекса физических упражнений для мышц промежности и брюшного пресса, гидромассаж позволяют добиться окончательной реабилитации пациентов [2,7,9].
При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки операцией выбора являлась низкая на-данальная резекции (низкая передняя или субтотальная брюшно-наданальная резекция), с наложением превентивной трансверзо- или илеостомы для профилактики несостоятельности анастомоза. Данное оперативное вмешательство проведено у 42 больных. При этом превентивная стома наложена у 27 пациентов. Считаем целесообраз-
ным формировать трансверзостому на правой половине поперечно-ободочной кишки из транс- или параректального доступа, тем самым исключая возможность натяжения левой половины ободочной кишки, снижая степень натяжения на наданальный анастомоз, снижая также риск его несостоятельности. Закрытие стомы осуществляли через 4−6 недель после контрольной колоноскопии по одной из общепринятых методик. Противопоказанием к выполнению низкой наданальной резекции служили осложнения рака среднеампулярного отдела перифокальным воспалением с образованием абсцессов и свищей. При наличии данного осложнения выполнены 3 операции типа Гартмана.
У 5 больных выполнено наложение анастомоза между низведенной кишкой и оставшимся участком прямой кишки путем «выворачивания» культи прямой кишки, низведения через ее просвет ободочной, наложения соустья по типу «конец в конец» со стороны промежности с последующим погружением в полость малого таза.
Передняя резекция прямой кишки выполнена у 55 пациентов при расположении опухоли в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах. При этом, от нижнего края опухоли отступали не менее 5 см, а от верхнего полюса -на 12−15 см выше.
При «высоких» передних резекциях обычно формировали двухрядный анастомоз по типу «конец в конец», при «низких» передних резекциях анастомоз накладывали с помощью сшивающих аппаратов.
В послеоперационном периоде проводили мониторинг концентрации РЭА и СА-19 в сыворотке крови, с целью определения рецидива и оценки прогноза заболевания. Кроме того, изучали прогностические молекулярно-биологические маркеры (СБ31, УБвр р53, К1−67) в конкретной опухоли для оценки риска метастазирования, чувствительности и резистентности к современной химиотерапии.
Структура послеоперационных осложнений представлена в табл. 2.
Таблица 2
Послеоперационные осложнения у больных раком прямой кишки
Послеоперационные осложнения Количество % Умерло
Несостоятельность колоректального анастомоза 5 3,4 2
Некроз низведенной кишки 6 4,1 2
Ретракция колостомы 3 2,1
Гнойно-воспалительные осложнения 17 11,8 3
Сердечно-сосудистая недостаточность 2 1,05 2
Итого 33 18,1 9 (4,2%)
Как видно из данных табл. 2, несостоятельность колоректального анастомоза при передней резекции прямой кишки
выявлена у 5 (3,4%) больных. Всем пациентам, в связи с развитием перитонита, выполнена релапаратомия с выведением одноствольной колостомы и санацией брюшной полости. Умерли 2 больных с несостоятельностью колоректального анастомоза и развитием перитонита.
Некроз низведенного участка ободочной кишки возник у 6 больных. Пятерым из них наложена превентивная транс-верзостома, которую ликвидировали через 3 месяца. У одного больного, в связи с продолжительным участком некроза, выполнена его резекция с выведением одноствольной колостомы. Ретракция колостомы произошла у 3 больных и была ликвидирована рестомированием.
Двое пациентов после брюшно-анальной и передней резекции умерли, в связи с развитием острой сердечнососудистой недостаточности.
ВЫВОДЫ
Выбор метода хирургического лечения рака прямой кишки зависит от локализации и вида опухоли, распространенности процесса, наличия осложнений заболевания.
Расширение показаний к выполнению брюшно-анальных резекций позволило избежать нефункциональных операций и дало возможность увеличить удельный вес сфинктеросохраняющих вмешательств с низведением ободочной кишки, сохранив удовлетворительный уровень непосредственных функциональных результатов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Башеев В Х. Оптимізація тактики лікування раку нижньоам-пулярного відділу прямої кишки: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14. 01. 07 / Башеев В.Х.- Дон. держ. мед. університет. -Донецьк, 2003. — 32 с.
2. Бондарь Г. В. Отдаленные результатылечения проксимального отдела рака прямой кишки / Бондарь Г. В., Думанский Ю. В., Башеев В. Х. // Клінічна хірургія. — 2005. — № 1. — С. 21−23.
3. Мельников О. Р. Диагностика, клиника и лечение рака анального канала /Мельников О.Р. // Практическая онкология. — 2002.
— Т. 3, № 2. — С. 136−144.
4. Бондарь Г В. Пути расширения показаний к органосохраняющим операциям при раке прямой кишки / Г. В. Бондарь, Ю. И. Яковец, ВХ. Башеев и др. // Архив клинической и экспериментальной медицины. — 2000. — № 4. — С. 464−468.
5. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ / Под. ред. М. И. Давыдова, Е. М. Аксель // Вестн. РОНЦ им. Болхина. — 2006. — Т. 17, № 3. — Приложение 1. — 132 с.
6. Барсуков Ю. А. Сфинктерсохраняющие операции при комбинированном лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки / Ю. А. Барсуков, В. И. Кныш, Г. В. Голдобенко и др. // Российский онкологический журнал. — 2000. — № 5. — С. 18−22.
7. Бондарь Г. В. Циторедуктивные резекции при раке прямой кишки / Г. В. Бондарь, Ю. И. Яковец, В. Х. Башеев и др. // Онкология. — 2008. — Т. 10, № 1. — С. 119−124.
8. Чеканов М. Н. Хирургические методы реконструкции аноректальной области: автореф. дисс. … д-ра мед. н. / Чеканов М. Н. — Новосибирск, 2005. — 32 с.
9. Шалимов С. А. Современные направления в лечении колоректального рака / Шалимов С. А., Колесник Е. А., Гриневич Ю. А. — К., 2005. — 112 с.
Сведения об авторах:
Милица Н. Н., д. мед. н., професор, зав. каф. хирургии и проктологии ЗМАПО. Постоленко Н. Д., к. мед. н., ассистент каф. хирургии и проктологии ЗМАПО. Адрес для переписки:
Милица Николай Николаевич, г. Запорожье, пр-т Ленина, д. 171, кв. 60.
Тел.: (061) 224 37 25.

Показать Свернуть
Заполнить форму текущей работой