Смертность в программах многофакторной профилактики ишемической болезни сердца

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина
Узнать стоимость новой

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Таблица 4
Показатели публикационной активности лидеров организации
Общие показатели
2006−2010
2007−2011
Общее число публикаций организации в РИНЦ 29 40
Число публикаций в зарубежных журналах 5 13
Число публикаций в российских журналах из перечня ВАКа 24 27
Суммарное число цитирований публикаций в организации 114 180
Число авторов 20 28
Индекс Хирша 4 5
Средневзвешенный И Ф журналов, в которых были опубликованы статьи 0,033 0,231
Среднее число публикаций в расчете на 1 автора 1,4 1,4
Среднее число цитирований в расчете на 1 публикацию 3,9 4,5
Коэффициент диффузии (число ссылок, отнесенное к числу публикаций в & quot-окне"- цитирования) 4,7 6,6
Заключение
Разработан порядок и алгоритм анализа публикационной активности научных сотрудников, проводимого при избрании по конкурсу на замещение вакантных должностей или продлении срока трудового договора.
Сведения о публикационной активности каждого научного сотрудника организации введены в форму годового отчета (таблица — паспорт) о НИД.
Определена структура статистических отчетов организации по разделу & quot-Анализ публикационной активности& quot-: общие показатели, показатели за 5-летнее & quot-окно"- цитирования, показатели по годам.
Определена также структура индикаторов качества: популярности (количество цитат), индекса Хирша (соединение количества цитат и публикаций), ИФ публикаций журнала и других наукометрических показателей, коэффициента диффузии (среднее число ссылок, отнесенное к публикациям в определенном & quot-окне"- цитирования), доли высокоцитируемых и нецитируемых публикаций за отчетный период.
Показано, что оценка наукометрических профилей продуктивности сотрудников в системе менеджмента
качества организации объективно отражает возможность достижения целевых результатов НИД по референтным группам сотрудников и организации в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бобков А В, Каталажнова И Н, Павлов И В. Мониторинг научной деятельности научно-образовательной системы. Современные проблемы науки и образования. 2009- 6: 49−50.
2. Маркусова В А. Библиометрия как методологическая и инструментальная основа мониторинга развития и информационной поддержки российской науки: Автореф. дис. … д-ра пед. наук. М.- 2005.
3. Постановление Президиума РАН № 201 от 12 октября 2010 г. Приложение 2. Методика оценки результативности научных организаций Российской академии наук. Показатели оценки результативности научных организаций Российской академии наук. URL: http: //www. ocean. ru/content/view/1133/ - URL: (Дата обращения 20 мая 2012 г.)
4. Приказ Минобрнауки Р Ф от 14. 10. 2009 № 406 & quot-Об утверждении типового положения о комиссии по оценке результативности деятельности научных организаций, выполняющих научно-исследовательские, опытно-конструкторские и технологические работы гражданского назначения, и типовой методики оценки результативности деятельности научных организаций, выполняющих научно-исследовательские, опытно-конструкторские и технологические работы гражданского назначения& quot-. — URL: http: //zaki. ru/pagesnew. php? id=60 676 (Дата обращения 14 мая 2012 г.)
5. Проект. Инновационная Россия — 2020. (Стратегия инновационного развития Российской Федерации на период до 2020 года). Минэкономразвития России, Москва, 2010. — 105. — URL: http: //www. economy. gov. ru/minec/activity/sections/inno-vations/doc20101231_ (Дата обращения 22 мая 2012 г.)
6. Яхнина В С, Цыганков Д Б. Формирование системы оценивания и мониторинга эффективности научно-исследовательской деятельности как условие повышения инновационного потенциала российской науки. В кн.: Пивоваров Ю. С., ред. Россия: Тенденции и перспективы развития. Ежегодник. вып. 2. М.: ИНИОН РАН- 2007: 622−5.
7. Costas R, Bordons M. The h-index: Advantages, limitations and its relation with other bibliometric indicators at the micro level. J. Inform. 2007- 1 (3): 193−203.
8. Franceschini F, Maisano D. Structured evaluation ofthe scientific output of academic research groups by recent h-based indicators. 2011- 5 (1): 64−74.
9. Levitta J, Thelwallb М. A combined bibliometric indicator to predict article impact. Inform. Proces. Manag. 2011- 47 (2): 300−8.
10. Retzera V, Jurasinskib G. Towards objectivity in research evaluation using bibliometric indicators — A protocol for incorporating complexity. Basic Appl. Ecol. 2009- 10(5): 393−400.
Поступила 05. 07. 12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 614. 2:616. 127−005. 4−084]:312. 2
И. А. ГУНДАРОВ1, В. А. ПОЛЕССКИИ1, В. Г. ЗАПОРОЖЧЕНКО2
Смертность в программах многофакторной профилактики ишемической болезни сердца
'-Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России, 119 992, Москва, 2Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, 127 254, Москва
На основе мета-анализа восемнадцати многофакторных программ профилактики ишемической болезни сердца проведена оценка влияния профилактического вмешательства на динамику сердечно-сосудистой и общей смертности. Учитывали интенсивность воздействия: на все население, на лиц с факторами риска, на лиц с высоким суммарным риском. Объектами служили выборки из неорганизованного населения, выборки на промышленных предприятиях, население больших регионов
Контактная информация: Полесский Владимир Александрович, e-mail: pol-vlad51@yandex. ru
и малых городов. Предмет исследования — результаты коррекции пяти традиционных факторов риска, осуществляемой посредством использования двух разных профилактических подходов: по-пуляционной стратегии и стратегии группового риска.
В шестнадцати программах различия динамики общей смертности между группами профилактики и сравнения не выявлены, в одном исследовании смертность при вмешательстве снизилась, еще в одном — выросла.
Таким образом, результаты мета-анализа свидетельствуют о том, что ни популяционная стратегия профилактики ишемической болезни сердца, ни стратегия группового риска, направленные на минимизацию распространенности и выраженности основных факторов риска сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний с целью снижения сердечно-сосудистой и общей смертности, не дают убедительных доказательств своей эффективности при использовании в качестве базовых стратегий вмешательства в программах многофакторной профилактики ишемической болезни сердца вне зависимости от дизайна исследования.
Это может быть связано с тем, что традиционные факторы риска являются лишь индикаторами риска, а не одной из причин болезни, что ставит вопрос о необходимости поиска новых факторов риска и разработки новой парадигмы медицинской профилактики и снижения смертности от неинфекционных заболеваний, в основу которой должна быть положена стратегия индивидуальной массовой профилактики, базирующаяся на принципах измерения резервов здоровья человека.
Ключевые слова: многофакторная профилактика- ишемическая болезнь сердца- сердечно-сосудистая и общая смертность- факторы риска- мета-анализ- доказательная медицина
MORTALITY RATES IN THE PROGRAMS OF MULTIFACTORIAL PREVENTION OF ISCHEMIC HEART DISEASE
I.A. Gundarov1, V.A. Polesskii'-, V.G. Zaporozhchenko1
'-I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation,
119 992, Moscow, Russia
2Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian
Federation, 127 254, Moscow, Russia
On the basis of meta-analysis of eighteen multifactorial programs for ischemic heart disease prevention an evaluation was conducted concerning intervention'-s impact on the dynamics of cardiovascular and total mortality rates. The impact'-s intensity was considered regarding general population, persons with risk factors and persons with high total risk. The research objects were samples from non-organized general population, samples of employees from industrial enterprises, large regions'- and small towns'- populations. The research subject was the outcomes of correcting five conventional risk factors with the use of two different preventive approaches such as population strategy and group risk strategy.
A statistical analysis indicated that in sixteen programs there were no differences in total mortality dynamics between prevention and comparison groups. In one program mortality decreased under intervention while in the other it increased.
Thus, meta-analysis of the outcomes demonstrate that neither population strategy of ischemic heart disease prevention, nor group risk strategy targeted to minimize the prevalence and intensity of the major risk factors for cardiovascular and other chronic diseases in order to decrease cardiovascular and total mortality provide any good evidence of their effectiveness as basic intervention strategies in the programs of multifactorial prevention of ischemic heart disease, irrespectively of the study design. This may be due to the fact that conventional risk factors are only indicators of risk but not the causes of the disease. Thus, the question arises on the necessity to search new risk factors and develop a new paradigm for medical prevention to decrease mortality from chronic non-infectious diseases which must be grounded in the strategy of individual mass prevention based on the principles of human health reserve measurement.
Key words: multifactorial prevention- ischemic heart disease- total mortality- risk factors- meta-analysis- evidence-based medicine.
Снижение высокой смертности трудоспособного населения, в структуре которой около 60% приходится на основные неинфекционные заболевания, является актуальной задачей отечественного здравоохранения. Для ее решения недостаточно совершенствования лечебной деятельности. Требуется система широкомасштабной медицинской профилактики, благодаря которой можно корректировать риск смерти.
Современная профилактическая стратегия базируется на концепции факторов риска, главными среди которых являются курение, повышенное кровяное давление, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела и гиподинамия. Со времени выполнения Фрамингамского проекта известно их влияние на развитие ишемической болезни сердца (ИБС) [29]. Немного позже были выявлены связи этих факторов риска с сосудистыми заболеваниями головного мозга и злокачественными новообразованиями [13]. На основе этих данных было сформулировано
положение о том, что коррекция перечисленных факторов способна обеспечить интегральный эффект снижения как сердечно-сосудистой, так и общей смертности (концепция СИНДИ) [13, 23]. Особенно результативными представляются многофакторные профилактические технологии, использованные в научных исследованиях во многих странах [23], когда коррекции подвергаются сразу несколько факторов риска. Их эффективность считается доказанной, не требующей подтверждения и включается как базовый принцип в деятельность здравоохранения по формированию здорового образа жизни и укреплению здоровья.
Однако с позиций доказательной медицины это положение не получило в эпидемиологической литературе безусловного подтверждения. Имеются работы, в которых высказывается сомнение относительно способности традиционных профилактических подходов влиять на общую смертность [1, 17, 20]. Классические факторы
риска в ряде ситуаций могут выступать индикаторами риска, предсказывая возникновение болезни, но их коррекция не обязательно улучшает прогноз. Кроме того, существует феномен & quot-перекачки смертности& quot- [1], когда снижение смертности от одних заболеваний сопровождается повышением смертности от других [12], не давая результата с точки зрения увеличения продолжительности жизни.
Цель исследования — оценить доказательность утверждения, в соответствии с которым многофакторная профилактика ИБС, направленная на коррекцию факторов риска, обеспечивает снижение общей смертности.
В качестве материала использованы результаты крупных отечественных и зарубежных многофакторных программ, составляющих & quot-золотой"- фонд эпидемиологии неинфекционных заболеваний и медицинской профилактики. Критериями включения служили: проведение исследования до 1990 года, численность группы вмешательства не менее 600 человек, наличие группы сравнения, длительность активных действий не менее пяти лет, наличие сведений о динамике факторов риска, сердечно-сосудистой и общей смертности. Таким условиям соответствовали 18 отдельных проектов в составе 15 программ с длительностью наблюдения от 7,1 года до 8,5 лет. Общая численность участников, входивших в группы вмешательства, превысила 2 млн 200 тыс. человек.
В качестве метода оценки использовали мета-анализ1 программ с учетом интенсивности профилактического вмешательства: общее воздействие на популяционном уровне, избирательное воздействие на лиц с факторами риска, избирательное воздействие на лиц с повышенным суммарным риском ИБС. Учитывали также объект коррекции: выборка из неорганизованного населения, выборка из организованного населения, жители больших регионов, население малых городов.
1. Профилактика на выборках из неорганизованного населения
1.1. Одной из первых многофакторных рандомизированных профилактических программ стало исследование в Гетеборге (Швеция), инициированное в 1970—1973 гг. [28]. Репрезентативная выборка мужского населения в возрасте 47−55 лет была случайным образом поделена на группу вмешательства (10 004 человека) и группу сравнения (20 000 человек). Профилактика включала популяционный и групповой подходы: информирование участников о здоровом образе жизни, медикаментозное лечение больных артериальной гипертензией (АГ), диетологические советы по снижению высокого уровня холестерина крови, рекомендации интенсивным курильщикам по отказу от курения. Длительность программы составила 10 лет. В конце наблюдения зафиксировано достоверное снижение артериального давления (АД), индекса массы тела (ИМТ), уровня холестерина крови и распространенности курения. Однако динамика общей смертности между группами не различалась.
1.2. В СССР эталоном многофакторной профилактики ИБС являлась 5-летняя программа Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР, выполненная в 1976—1983 гг. в одном из административных районов Москвы [5]. Это было нерандомизированное
'-Мета-анализ — статистический анализ большой совокупности результатов анализа данных из отдельных исследований в целях объединения этих данных (Glass G. V. Primary, secondary, and meta-analysis of research. Educ. Res. 1976- 5: 3−8).
профилактическое исследование, дополненное оказанием лечебных услуг. Группой вмешательства служила популяционная выборка мужчин в возрасте 40−59 лет (5001 человек), обслуживаемых районной поликлиникой. В качестве группы сравнения использовали попу-ляционную выборку, состоящую из 6 113 мужчин того же возраста, из другой поликлиники этого района. Вмешательство, длившееся 5 лет, выполнено с соблюдением классических требований эпидемиологии неинфекционных заболеваний. Проводили популяционную профилактику (санитарное просвещение и гигиеническое воспитание для всей группы вмешательства), групповую профилактику (лечение повышенного АД, помощь в отказе от курения, снижение ИМТ, коррекция гиперхо-лестеринемии, оптимизация физической активности) и лечение ряда заболеваний по показаниям.
При оценке результатов сначала сравнили смертность, накопленную за 5 лет. Среднегодовой показатель в группе вмешательства составил 7,9 против 9,7%о в контроле (различие статистически достоверно) [5], что было расценено как несомненный успех. Однако детальный анализ показал, что уже в исходном состоянии популяции, из которых затем формировали выборки, значительно различались по уровню смертности. В 1974—1975 гг. на территории вмешательства он был меньше, чем на территории сравнения (8,7 и 9,9% соответственно) [2]. После учета этого фактора различие в 5-летней динамике смертности в группах оказалось статистически недостоверным.
Такой же феномен был обнаружен у лиц, исходно не имевших ИБС. В первый год исследования смертность в группе вмешательства была меньше, чем в контроле (3,7 и 5,9% соответственно). Если учесть эту разницу, через 5 лет смертность по группам статистически не различалась, составив 6,3 и 8,6% (см. рисунок) [3]. Более того, количество потерянных лет жизни в группе профилактики оказалось значительно больше вследствие увеличения числа умерших на 2-й и 3-й годы вмешательства.
Через следующие 5 лет наблюдения общая накопленная смертность в группе вмешательства оказалась даже выше, чем в контроле (11,2 против 9,4%) [2].
2. Профилактика на выборках
из организованного населения
Самым большим рандомизированным профилактическим исследованием на рабочих местах является 6-летняя Европейская кооперативная программа, проведенная под эгидой ВОЗ в середине 1970-х годов [27]. В ней участвовали Великобритания, Бельгия, Италия,
10
л 8,6
ш
5 2 О о. с
& gt- 6,3
1 '- 2 '- 3 '- 4 '- 5 '-
Годы
-о- Группа сравнения
Группа профилактики
Смертность среди лиц, не имевших ИБС, в группах профилактики и сравнения.
Польша и Испания, представившие для проекта 88 фабрик. Случайным методом их поделили на 44 фабрики профилактического воздействия и 44 фабрики контроля. Контингент исследования — мужчины в возрасте 40−59 лет: 31 873 в группах вмешательства и 31 859 в группах контроля. Обследование на старте включало выявление традиционных факторов риска и расчет суммарного риска ИБС по алгоритму проекта & quot-Семь стран& quot-. При исходном сравнении групп вмешательства и контроля по исследуемым параметрам достоверных различий между ними выявлено не было.
Вмешательство сочетало популяционный (санитарное просвещение и гигиеническое воспитание у всех участников) и групповой подходы (лечение повышенного АД, снижение высокого холестерина плазмы крови, коррекция избыточной массы тела, оптимизация физической активности, борьба с курением при наличии факторов риска). Испания с 8 фабриками (1384 и 1467 человек) приняла участие в первичном обследовании, отказавшись от последующей профилактики. Каждый участвующий в кооперативном проекте научный центр являлся самостоятельным коллективом, с правом распоряжения собственным материалом.
2.1. В Италии, от которой участвовали 4 фабрики (3131 человек в группе профилактики и 2896 человек в контроле), отмечено наибольшее снижение уровней факторов риска. Суммарный риск ИБС по ежегодным замерам уменьшился относительно контроля на 23,8%. Тем не менее накопленная за 6 лет общая смертность между группами не различалась [27].
2.2. В Великобритании было задействовано 24 фабрики: 9734 человека в группах вмешательства и 8476 человек в группах контроля. В группе профилактики снижение всех факторов риска проходило интенсивнее. Суммарный риск ИБС по всем замерам уменьшился на 4,1% относительно контроля. Однако и в этом случае по завершении программы не были выявлены достоверные различия общей смертности между группами [27].
2.3. В Бельгии в программе участвовали 30 фабрик: 8509 и 10 900 человек в основной и контрольной группах. Все факторы риска в большей степени снизились при профилактике, за исключением массы тела. Суммарный риск ИБС по всем замерам уменьшился на 7,0%. В 6-летнем интервале смертность при вмешательстве оказалась достоверно ниже. Однако при 10-летнем наблюдении это различие исчезло [27].
2.4. В Польше в исследовании приняли участие 22 фабрики: 9115 человек в группах вмешательства и 8120 человек в группах контроля. Удалось снизить уровни всех факторов риска, кроме холестерина. Суммарный риск ИБС уменьшился на 1%. Однако итоговый анализ не выявил различий в накопленной общей смертности [27].
В целом по всем странам снижение факторов риска было более значительным в группах профилактики. Интегральный риск ИБС по ежегодным замерам уменьшился относительно контроля на 11,1%. Однако накопленная 6-летняя общая смертность в группах достоверно не различалась (2,9% в первой и 3,1% во второй) [27]. Более того, в группах вмешательства в первые четыре года смертность выросла относительно контроля на 17,7, 4,5, 2,9 и 3,7%. Лишь на 5-й и 6-й годы смертность в основных группах стала меньше на 1,5 и 2,7% [27]. Это означает, что число потерянных лет жизни в группах вмешательства оказалось больше, чем в контроле.
3. Профилактика у лиц с наличием факторов риска
3.1. Многофакторная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц с факторами риска осуществлялась в Хельсинки у 1222 здоровых мужчин в возрасте 40−55 лет [18]. Методом случайных чисел были выделены 612 участников в группу профилактики и 610 участников в группу контроля. Каждые 4 мес все они посещали исследовательский центр. В группе вмешательства участникам давали диетологические советы по коррекции массы тела и повышенного уровня холестерина крови, назначали гиполипидемические средства, осуществляли меры, направленные на отказ от курения, проводили медикаментозное лечение повышенного АД. К концу программы 5-летней профилактики удалось снизить коронарный риск на 46%. Тем не менее, в последующее десятилетие смертность в группе вмешательства относительно контроля увеличилась на 45%.
3.2. Профилактическое исследование в Осло выполнено на 1232 курящих здоровых мужчинах 40−49 лет с высоким уровнем холестерина плазмы крови [14]. Случайным методом их разделили на группы вмешательства и контроля. Профилактика заключалась в помощи курильщикам в отказе от курения и диетологических рекомендациях по снижению повышенного содержания холестерина крови. Активная часть программы длилась 5 лет. Последующее наблюдение продолжалось еще 5 лет. В итоге через 10 лет накопленная общая смертность между группами различий не имела.
4. Профилактика у лиц с высоким суммарным риском
4.1. Одна из немногих многофакторных программ профилактики при высоком суммарном риске ИБС была выполнена в США (МЯИТ) [8]. Исследование проводили на 12 866 мужчинах 35−37 лет, вошедших в верхние 15% распределения риска ИБС по Фрамингамскому алгоритму. Исключались лица с наличием ИБС, диабета, других хронических болезней, выраженной гиперхоле-стеринемии (более 350 мг/дл), чрезмерного ожирения (более 115%), высокой АГ (диастолическое АД более 115 мм рт. ст.). Случайным методом были выделены группы активной профилактики и обычного наблюдения в учреждениях здравоохранения. Вмешательство состояло в ступенчатом лечении АГ, совете отказаться от курения, диетологических рекомендациях с целью снижения массы тела и высокого уровня холестерина крови. Длительность программы составила 7 лет. Итоговое сравнение накопленной общей смертности не выявило достоверного различия между группами.
5. Профилактика на уровне больших регионов
5.1. Одним из наиболее крупных региональных проектов по многофакторной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний является 5-летний Северо-Карель-ский проект (Финляндия), выполненный под эгидой ВОЗ в 1972—1977 гг. [7]. Территорией вмешательства служила провинция Северная Карелия с населением 181 тыс. человек (поровну мужчин и женщин), а территорией сравнения выбрана провинция Куопио с населением 253 тыс. человек (49% мужчин и 51% женщин). Для контроля динамики факторов риска трижды обследовались 6,6% репрезентативные выборки населения в возрасте 25−64 лет: в 1972, 1977 и 1982 гг.
Использовали популяционную и групповую профилактические стратегии, реализуемые через политические органы, общественные организации, меди-
цинскую службу, средства массовой информации и др. Была осуществлена широкая реорганизация системы здравоохранения для концентрации усилий на выявлении и лечении больных АГ- проведены тренировочные курсы медицинского персонала- проводили гигиеническое обучение и воспитание по формированию у населения здорового образа жизни. Были разработаны стандарты групповой профилактики по лечению АГ, борьбе с курением, коррекции гиперхолестеринемии, нормализации массы тела, оптимизации двигательной активности. Общая сумма финансирования за 9 лет превысила 1,2 млн долл.
К концу проекта отмечалось отчетливое снижение всех факторов риска. Доля лиц с высоким кардиоваску-лярным риском уменьшилась в Северной Карелии по сравнению с Куопио у мужчин на 32,6%, у женщин — на 27,3%. Процент эффективно леченных больных АГ оказался в 2 раза больше в регионе профилактики.
Тем не менее, динамика стандартизованной по возрасту смертности среди мужчин 30−64 лет за период с 1970—1971 по 1977—1978 гг. между регионами статистически не различалась. В Северной Карелии снижение составило 16,7%, в Куопио — 15,7%. У женщин Куопио снижение оказалось даже больше (30,6% против 18,7% в Северной Карелии).
В последующем 4-летнем наблюдении за лицами 35−64 лет (с 1977—1978 по 1980—1981 гг.) [26] положительная динамика при вмешательстве также не обнаружена. У мужчин Северной Карелии снижение составило 8,5%, в Куопио — 18,0% (у женщин — 15,5 и 11,3% соответственно).
Сопоставление с остальной Финляндией за 10-летний период (с 1969—1971 по 1980—1982 гг.) [25] не выявило позитивных различий. У мужчин Северной Карелии снижение смертности равнялось 26,3%, а в остальной Финляндии — 25,4% (у женщин — 32,5 и 29,9% соответственно).
Следует отметить, что первые 3 года вмешательства ознаменовались у мужчин Северной Карелии выраженным подъемом смертности относительно всей Финляндии [4]. Тем самым число потерянных лет жизни при профилактике оказалось больше.
Реальная причина благоприятных демографических процессов в Финляндии, начавшихся с 1960-х гг., обусловлена каким-то секулярным трендом, захватившим и другие страны мира. Например, в 1970-х годах стандартизованная по возрасту смертность от болезней сердца и сосудов уменьшилась для мужчин в Японии и Австралии на 30−40%, в США, Канаде, Бельгии, Новой Зеландии, Франции, Финляндии — на 20−30%, в Великобритании, ФРГ, Швейцарии — на 10−20% и т. д. [21].
5.2. В Федеративной Республике Германии на территории пяти округов проводилась 9-летняя (1970- 1979 гг.) многофакторная профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на контингенте более 1,3 млн человек обоего пола 20−69 лет. В качестве региона сравнения использовали остальную территорию страны. Для мониторинга факторов риска выполнили три обследования репрезентативных выборок: в начале, середине и конце программы. Динамику смертности отслеживали по данным официальной статистики. Профилактические воздействия осуществляли через законодательные органы, общественные организации, средства массовой информации, учреждения практического здравоохранения. Групповую профилактику проводили у лиц с факторами риска ИБС. По завершении проек-
та отмечено существенное снижение уровней факторов риска по регионам профилактики. Что касается общей смертности, ее динамика в экспериментальных районах шла параллельно с остальной частью ФРГ [15].
5.3. В Словацкой социалистической республике проводили комплексную 6-летнюю программу профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В группе вмешательства участвовали более 0,5 млн человек. Профилактические меры осуществляли на основе традиционных популяционного и группового подходов. В результате на фоне отчетливого снижения уровней факторов риска уменьшения сердечно-сосудистой смертности по сравнению с контрольными областями не наблюдалось [24].
6. Профилактика в малых городах
6.1. Особенностью профилактических программ малых городов явилось то, что объектами воздействия служили не множество жителей, объединенных местом проживания, а города как целостные социально-демографические & quot-организмы"-. В реализации такого дизайна эталоном выступает 14-летний Станфордский & quot-Проект пяти городов& quot- (США), выполненный в 1979—1992 гг. [10, 11]. В нем участвовали пять городов Северной Калифорнии, рандомизированные на два города вмешательства и три города контроля. Численность всего населения (участников в возрасте 30−74 лет) составила: Монтерей — 43 тыс. жителей (19 тыс. участников), Са-линас — 81 тыс. жителей (33 тыс. участников), Моде-сто — 132 тыс. жителей (63 тыс. участников), Сан Луис Обиспо — 34 тыс. жителей (12 тыс. участников), Санта Мария — 40 тыс. жителей (27 тыс. участников).
Анализ динамики факторов риска осуществляли при обследовании трех репрезентативных выборок. Итоговый результат оценивали по разработанному интегральному индексу & quot-конечных точек& quot-, включавшему пять параметров: смерть от инфаркта миокарда, не смертельный инфаркт миокарда, смерть от мозгового инсульта, не смертельный инсульт, смерть от остальных форм ИБС.
Профилактическое вмешательство осуществляли в виде санитарного просвещения и адресного информационного воздействия на все население и целевые группы, используя газеты, журналы, радио и телевидение, массовую печатную продукцию, школы, групповые занятия и др. Целевые аудитории формировали по критериям пола, возраста, национальности, социального положения, суммарного риска, готовности к сотрудничеству, желания изменить свой образ жизни. Каждый взрослый житель на начальном этапе получил в среднем около пяти часов образовательной информации из разных источников. Население с готовностью включилось в программу, более 90% высказали ей одобрение.
Предметом профилактической деятельности являлись коррекция холестерина крови через модификацию питания, снижение артериального давления посредством регулярных измерений АД и медикаментозной терапии, отказ от курения, уменьшение потребления поваренной соли, уменьшение массы тела через повышение двигательной активности и ограничение калорийности питания, борьба с гиподинамией и умеренные занятия физкультурой и спортом.
В группе профилактики относительно контроля произошло отчетливое снижение факторов риска как по отдельности, так и в прогностических алгоритмах коронарного риска (на 16%) и риска общей смерти (на 15%). Однако 14-летняя динамика смертности от ИБС, ин-
фаркта миокарда и мозгового инсульта между ними не различалась. Индекс реальных конечных точек во всех городах ежегодно уменьшался в среднем на 3%.
Более того, первые семь лет при профилактике произошло торможение естественного оздоровительного тренда. Индекс конечных точек в городах вмешательства снизился на 13,3 и 13,9%, тогда как в городах сравнения спад составил 24,2, 41,2 и 27,2%. Соответственно число потерянных лет жизни при воздействии оказалось больше.
6.2. Миннесотская программа & quot-Здоровое сердце& quot- (США) является многофакторным профилактическим исследованием, выполненным в 1980—1990 гг. среди населения трех малых городов (целевая аудитория 30−74 лет): Манкато — 38 тыс. жителей (13 тыс. участников), Фарго-Мурхед — 105 тыс. жителей (37 тыс. участников), Блумингтон — 82 тыс. жителей (39 тыс. участников) [16]. Контрольные пары городов подбирали идентичными по численности, типу поселения, удаленности от крупного центра, что позволяет рассматривать их как самостоятельные исследовательские единицы. После 16-месячного подготовительного периода в течение 5−6 лет проводили активную профилактику. Мониторинг факторов риска осуществляли обследованиями популяционных выборок.
Многофакторное воздействие проводили по классическим схемам популяционной и групповой стратегий: гигиеническое обучение и воспитание (санитарное просвещение) через разные каналы и на разные целевые аудитории, групповая коррекция факторов риска при их наличии, формирование здорового образа жизни. В итоге отмечено умеренное снижение уровней факторов риска. В то же время динамика общей смертности, смертности от ИБС и мозгового инсульта между городами вмешательства и контроля не различалась.
6.3. Потукетская программа & quot-Здоровое сердце& quot- (США) выполнялась в городе Потукет (Роуд Айленд) с населением 71 тыс. жителей и незначительной миграцией населения [6, 22]. Для сравнения был подобран близкий по одиннадцати социально-демографическим показателям город Нью Бедфорд (Массачусетс) с населением 98 тыс. человек. Контроль динамики факторов риска обеспечивали проведением шести обследований популяционных выборок на обеих территориях. Сравнение показателей на старте не выявило различий между городами по основным медико-демографическим показателям.
Фаза активной профилактики началась в 1983 г. и продолжалась 7,5 года. Предмет воздействия — образ жизни, поведенческие привычки для оптимизации ситуации по трем аспектам: пять традиционных факторов риска, экологические условия, социально-культурные особенности. Средствами коррекции служили: информационная печатная продукция, СМИ (радио, телевидение), работа с малыми группами силами подготовленных волонтеров, обучение программам самоконтроля, занятия в учебных заведениях, рекламные и соревновательные кампании, наклейки на продуктах питания в магазинах и указатели в меню ресторанов о содержании поваренной соли и жира и др.
Завершающее выборочное обследование выявило в городах вмешательства более высокую информированность населения о принципах здорового образа жизни. Тем не менее показатели факторов риска (распространенность курения, уровни холестерина крови и АД), как и динамика смертности, между городами не различались.
Заключение
Проведенный анализ показал, что из 18 исследований в одном смертность уменьшилась, в другом увеличилась, в остальных различие оказалось недостоверным. Тем самым нулевая гипотеза о способности традиционной многофакторной профилактики ИБС влиять на общую смертность не подтвердилась.
Следует подчеркнуть, что смертность не уменьшалась даже при выраженном снижении факторов риска. Это наводит на мысль, что они являются скорее индикаторами риска, помогающими прогнозировать неблагоприятную ситуацию, однако их минимизация (устранение) не улучшает прогноз. По этому поводу известно правило & quot-Post Ьос no ergo propter Ьос& quot-, т. е. после не означает вследствие.
Сами участники профилактических программ констатируют: & quot-Исследования многофакторной первичной профилактики по снижению сердечно-сосудистых заболеваний породили разочаровывающие результаты … различия общей и коронарной смертности между группами вмешательства и контроля оказались редуцированными… "- [19]. Делается вывод о преждевременности распространения этого подхода на практическое здравоохранение в силу опасности ятрогенных осложнений у пациентов и в популяциях [17]. К аналогичному заключению пришли зарубежные исследователи при анализе более поздних многофакторных профилактических программ [9]. Обоснованность опасений подтверждается показанным в ряде рассмотренных проектов ростом смертности на старте профилактики, что означает увеличение в группах вмешательства числа потерянных лет жизни.
Отсутствие убедительных доказательств эффективности программ многофакторной профилактики ИБС в отношении снижения сердечно-сосудистой и общей смертности ставит на повестку дня вопрос смены существующей парадигмы медицинской профилактики и разработки новых подходов к формированию здорового образа жизни и укреплению здоровья населения, в том числе в рамках организационно-функциональной модели предупреждения избыточной смертности от неинфекционных заболеваний, в основу которой должна быть положена стратегия индивидуальной массовой профилактики, базирующаяся на принципах измерения резервов здоровья человека и расчета интегрального риска смерти (ожидаемой продолжительности жизни).
ЛИТЕРАТУРА
1. Гундаров И А, Киселева Н В, Копина О С. Медико-социальные проблемы формирования здорового образа жизни. Обзорная информация. Медицина и здравоохранение. Серия: Формирование здорового образа жизни. М.: НПО Союзмединформ- 1989.
2. Калинина А М. Влияние длительной многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на некоторые показатели здоровья и прогноз жизни (10-летнее наблюдение): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.- 1993.
3. Павлова Л И. Изучение заболеваемости инфарктом миокарда, мозговым инсультом и смертности в исследовании по многофакторной профилактике ишемической болезни сердца: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.- 1988.
4. Пуска П, Вартиайнен Э, Лаатикайнен Т, ред. Проект & quot-Северная Карелия& quot-: от Северной Карелии до проекта национального масштаба. Национальный институт здравоохранения и социального благосостояния в сотрудничестве с фондом проекта & quot-Северная Карелия& quot-. Хельсинки: Изд-во Университета Хельсинки- 2011.
5. Чазова Л В. Многофакторная профилактика ишемической
болезни сердца среди населения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.- 1984.
6. Carleton RA., Lasater TM, Assaf AR, et al. The Powtucket Heart Health Program: community changes in cardiovascular risk factors and projected disease risk. Am J Public Health 1995- 85 (6): 777−85.
7. Community control of cardiovascular diseases. The North Karelia Project. Regional office for Europe/WHO. Copenhagen- 1981.
8. Culter JA, Neaton JD, Hulley SB, et al. Coronary heart disease and all-causes mortality in the multiple risk factor intervention trial: subgroup findings and comparisons with other trials. Prev Med 1985- 14: 293−311.
9. Ebrahim S, Taylor F, Ward K, et al. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Systematic Review. 2011- 19 (1): CD001561.
10. Farguhar JW, Fortmann PS, Flora JA, et al. Effects of community-wide education on cardiovascular disease risk factors. The Stanford Five-City Project. JAMA 1990- 264 (3): 359−65.
11. Fortmann PS, Varady AN. Effects of a community-wide health education program on cardiovascular disease morbidity and mortality. The Stanford Five-City Project. Am J Epidem 2000- 152 (4): 316−23.
12. Garcia-Palmieri MR, Sorlie PD, Costas R, et al. An apparent inverse relationship between serum cholesterol and cancer mortality in Puerto Rico. Am J Epidem 1981- 114 (1): 29−40.
13. Glazunov I, Grabauskas V, Holland WW, et al. An integrated programme for the prevention and control of non-communicable diseases. J Chron Dis 1983- 36: 419−24.
14. Holme I, Hjermann I, Hetgeland A, et al. The Oslo study: diet and antismoking advice. Prev Med 1985- 14: 279−92.
15. Jockel KH. Cardiovascular mortality in the Federal Republic of Germany, 1970−1979, and the evaluation of the German Cardiovascular Prevention Study: Results from a geographic mortality study. Sozial und Praventivmedizin 1989- 34 (1): 4−9.
16. Leupker RV, Rastam L, Hannan PJ, et al. Community education for cardiovascular disease prevention. Morbidity and mortality results from the Minnesota health program. Am J Epidem 1996- 144 (4): 351−61.
17. McCormick J, Skrabanek P. Coronary heart disease is not preventable by population interventions. Lancet 1988- 8: 839−41.
18. Miettinen TA, Huttunen JR, Nauxxarinen V, et al. Multifactorial primary prevention of cardiovascular diseases in middle-aged men. J Am Med Ass 1985- 254: 2097−102.
19. Miettinen TA, Strandberg TE. Implications of recent results of long term multifactorial primary prevention of cardiovascular diseases. Ann Med 1992- 24 (2): 85−9.
20. Oliver MF. Prevention of coronary heart disease — propaganda, promises, problems and prospects. Circulation 1986- 73 (1): 1−9.
21. Piza Z. CVD mortality and morbidity trends. In: EI Chazov, RG, Oganov, NV Perova, eds. Preventive Cardiology. Vol. 1. London-Paris-New York- 1985: 501−3.
22. Powtucket Heart Health Program. Clinical Trials. gov Identifier: NCT00005151.
23. Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. WHO Library Catalo-guing-in-Publication Data. World Health Organization- 2007.
24. Riecansky I, Ziska K, Sapak K, et al. Results of six years comprehensive community cardiovascular control program in the Slovak Socialist Republic. In: EI Chazov, RG Oganov, NV Perova, eds. Preventive Cardiology. Vol. 1. London-Paris-New York- 1985: 245−52.
25. Tuomilehto J, Geboers J, Salonen T, et al. Decline in cardiovascular mortality in North Karelia and other parts of Finland. Brit Med J 1986- 293: 1068−71.
26. Tuomilehto J, Nissinen A, Wolf E, et al. Effectiveness of treatment with antihypertensive drugs and trends in mortality from stroke in the community. Brit Med J 1985- 291: 857−61.
27. WHO European collaborative trial in the multifactorial prevention of coronary heart disease. WHO, Regional office for Europe, Copenhagen. 1989.
28. Wilhelmson L, Berglund G, Elmfeldt D, et al. The multifactorial primary prevention trial in Goteborg, Sweden. Eur Heart J 1986- 7: 279−88.
29. Wilson PW, Castelli WP, Kannell WB. Coronary risk prediction in adults (The Framingham Study). Am J Cardiol 1987- 59: G91−4.
REFERENCES
1. Gundarov IA, Kiseleva NV, Kopina OS. Socio-medical issues of healthy lifestyle building. Review data. Medicine and Healthcare. Healthy lifestyle building series. Moscow: NPO Soyuz-medinform- 1989 (in Russian).
2. Kalinina AM. The impact of long-term multifactorial prevention of ischemic heart disease on some health indices and life expectancy: a ten-year follow-up Dr. Sci. Med. [Thesis]. Moscow- 1993 (in Russian).
3. Pavlova LI. Studying myocardial infarction, cerebral stroke and mortality in a multifactorial coronary heart disease prevention research. Cand. Sci. Med. [Thesis]. Moscow- 1988 (in Russian).
4. Pushka P, Vartiaynen E, Laatikaynen T, eds. North Karelia Project: from North Karelia to a nation-wide project. National Institute of Public Health and Social Wealth, in cooperation with North Karelia Project Foundation. Helsinki: University of Helsinki Publishing House- 2011 (in Russian).
5. Chazova LV. Multifactorial prevention of ischemic heart disease in the population. Dr. Sci. Med. [Thesis]. Moscow- 1984 (in Russian).
6. Carleton RA, Lasater TM, Assaf AR, et al. The Powtucket Heart Health Program: community changes in cardiovascular risk factors and projected disease risk. Am J Public Health 1995- 85 (6): 777−85.
7. Community control of cardiovascular diseases. The North Karelia Project. Regional office for Europe/WHO. Copenhagen- 1981.
8. Culter JA, Neaton JD, Hulley SB, et al. Coronary heart disease and all-causes mortality in the multiple risk factor intervention trial: subgroup findings and comparisons with other trials. Prev Med 1985- 14: 293−311.
9. Ebrahim S, Taylor F, WardK, et al. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Systematic Review 2011- 19 (1): CD001561.
10. Farguhar JW, Fortmann PS, Flora JA, et al. Effects of community-wide education on cardiovascular disease risk factors. The Stanford Five-City Project. JAMA 1990- 264 (3): 359−65.
11. Fortmann PS, Varady AN. Effects of a community-wide health education program on cardiovascular disease morbidity and mortality. The Stanford Five-City Project. Am J Epidem 2000- 152 (4): 316−23.
12. Garcia-Palmieri MR, Sorlie PD, Costas R, et al. An apparent inverse relationship between serum cholesterol and cancer mortality in Puerto Rico. Am J Epidem 1981- 114 (1): 29−40.
13. Glazunov I, Grabauskas V, Holland WW, et al. An integrated programme for the prevention and control of non-communicable diseases. J Chron Dis 1983- 36: 419−24.
14. Holme I, Hjermann I, Hetgeland A, et al. The Oslo study: diet and antismoking advice. Prev Med 1985- 14: 279−92.
15. Jockel KH. Cardiovascular mortality in the Federal Republic of Germany, 1970−1979, and the evaluation of the German Cardiovascular Prevention Study: Results from a geographic mortality study. Sozial und Praventivmedizin 1989- 34 (1): 4−9.
16. Leupker RV, Rastam L, Hannan PJ, et al. Community education for cardiovascular disease prevention. Morbidity and mortality results from the Minnesota health program. Am J Epidem 1996- 144 (4): 351−61.
17. McCormick J, Skrabanek P. Coronary heart disease is not preventable by population interventions. Lancet 1988- 8: 839−41.
18. Miettinen TA, Huttunen JR, NauKKarinen V, et al. Multifactorial primary prevention of cardiovascular diseases in middle-aged men. J Am Med Ass 1985- 254: 2097−102.
19. Miettinen TA, Strandberg TE. Implications of recent results of long term multifactorial primary prevention of cardiovascular diseases. Ann Med 1992- 24 (2): 85−9.
20. Oliver MF. Prevention of coronary heart disease — propaganda, promises, problems and prospects. Circulation 1986- 73 (1): 1−9.
21. Piza Z. CVD mortality and morbidity trends. In: EI Chazov, RG, Oganov, NV Perova, eds. Preventive Cardiology. Vol. 1. London-Paris-New York- 1985: 501−3.
22. Powtucket Heart Health Program. Clinical Trials. gov Identifier: NCT00005151.
23. Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. World Health Organization, 2007.
24. Riecansky I, Ziska K, Sapak K, et al. Results of six years comprehensive community cardiovascular control program in the Slovak Socialist Republic. In: EI Chazov, RG Oganov, NV Perova, eds. Preventive Cardiology. Vol. 1. London-Paris-New York. 1985- 245−52.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 614. 2:616. 62:373−051
25. Tuomilehto J, Geboers J, Salonen T, et al. Decline in cardiovascular mortality in North Karelia and other parts of Finland. Brit Med J 1986- 293: 1068−71.
26. Tmmilehto J, Nissinen A, Wolf E, et al. Effectiveness of treatment with antihypertensive drugs and trends in mortality from stroke in the community. Brit Med J 1985- 291: 857−61.
27. WHO European collaborative trial in the multifactorial prevention of coronary heart disease. WHO, Regional office for Europe, Copenhagen- 1989.
28. Wilhelmson L, Berglund G, Elmfeldt D, et al. The multifactorial primary prevention trial in Goteborg, Sweden. Eur Heart J 1986- 7: 279−88.
29. Wilson PW, Castelli WP, Kannell WB. Coronary risk prediction in adults (The Framingham Study). Am J Cardiol 1987- 59: G91−4.
Поступила 21. 01. 13
И. Н. ИЛЬЧЕНКО'-, А. А. АЛЕКСАНДРОВ2, М. Б. КОТОВА2, Г. Г. ВВЕДЕНСКИМ1
Состояние здоровья, образ и качество жизни работников общеобразовательных школ Москвы
Шервый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России, 119 992, Москва- 2Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России, 101 990, Москва
Изучено состояние здоровья, образ и качество жизни учителей, воспитателей, социальных педагогов, психологов, методистов, администрации и вспомогательного персонала общеобразовательных школ Москвы. Самооценка здоровья работников достоверно выше у мужчин, чем у женщин. Она прямо пропорционально связана с уровнем образования и дохода, обратно пропорционально — с возрастом и стажем работы в школе. Работники общеобразовательных школ Москвы отличаются высокими показателями распространенности ожирения, превышающими популяционные. Самая высокая распространенность избыточной массы тела и ожирения отмечена у административных работников (100%), самая низкая — среди обслуживающего персонала (79,1%). Средние показатели качества жизни работников общеобразовательных школ Москвы выше общепопуляционных (в том числе по Москве), что может быть обусловлено более высоким уровнем образования и доходов данной социальной группы.
Ключевые слова: работники общеобразовательных школ- самооценка здоровья- поведенческие факторы риска- качество жизни
THE HEALTH CONDITION, LIFE-STYLE AND QUALITY OF LIFE OF WORKERS OF COMPREHENSIVE SECONDARY SCHOOLS OF CITY OF MOSCOW
I.N. Il'-chenko1, A.A. Aleksandrov2, M.B. Kotova2, G.G. Vvedenskiy1
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation,
119 992, Moscow, Russia-
2The State Research Center of Preventive Medicine of Minzdrav of Russia, 101 990, Moscow, Russia The article presents the results of study of health condition, life-style and quality of life of teachers, educators, social pedagogues, psychologists, methodologists, administration and support personnel of comprehensive secondary schools of City of Moscowю the self-assessment of health among school workers is reliably higher among males as compared with females. It is related with the level of education in direct proportion and inversely with age and length of service. The workers of comprehensive secondary schools of City of Moscow are characterized by high indicators of obesity prevalence which surpass the population ones. The highest prevalence of extra body mass and obesity is established among administration workers (100%) and the lowest prevalence is established among support personnel (79. 1%). The mean indicators of quality of life of workers of comprehensive secondary schools of City of Moscow are higher than population indicators. This phenomenon can be explained by higher level of education and incomes of this population group. Key words: worker, comprehensive secondary school- self-assessment of health- behavior risk factors- quality of life
Одной из важнейших задач реформирования российского здравоохранения на современном этапе является повышение его эффективности. Как известно, основными элементами управления общественным здоровьем является воздействие на его детерминанты и факторы риска. К числу последних относятся динамика демографических процессов, уровень экономического развития и доходов различных социальных групп, как и санитар-но-экологические показатели благополучия населения.
Кроме того, на состояние здоровья населения также влияют качество и образ его жизни, доступность медицинской помощи, качество и эффективность деятельности сети лечебно-профилактических учреждений. Последние из перечисленных показателей могут быть изучены только с использованием опросных методов.
В эпидемиологии и клинических дисциплинах всегда существовали различные мнения о способах оценки состояния здоровья, различия касались подходов к тому,
Контактная информация: Ильченко Ирина Николаевна, д-р мед. наук, проф.- e-mail: irina. ilchenko@yahoo. com

Показать Свернуть
Заполнить форму текущей работой